di Alberto Leoni – Coordinatore Socialismo XXI Veneto |
E’ l’animo che devi cambiare, non il cielo sotto cui vivi scriveva duemila anni fa Seneca a Licinio. E’ il nostro modo di “vedere” il sistema sanitario, ma soprattutto la tutela della salute che dovremo cambiare, dopo questa tragedia che sta cambiando il mondo e mettendo in discussione il suo modello di sviluppo.
La prima cosa da stampare nella mente: questa è stata la terza pandemia in meno di 17 anni. È probabile, senza interventi correttivi nel rapporto uomo ambiente, che altre ne seguiranno a ritmi temporali più veloci. Debellata una se ne presenta un’altra. La nostra salute la difenderemo con ogni azione utile per diminuire la invasione umana, la deforestazione, lo spazio rubato agli animali, l’inquinamento dell’aria, che non è stato presumibilmente fattore secondario in pianura padana della velocità di trasmissione del Covid19.
Prima di essere un problema sanitario la pandemia è un problema di sviluppo economico sostenibile. Succederà ancora, purtroppo. E lo si affronterà con una solida cabina di regia mondiale, europea e ovviamente nazionale. Una cabina che organizzi e integri, in una banca dati condivisa, tutti i dati scientifici per capirne l’evoluzione e i trattamenti efficaci.
Una cabina che coordini la ricerca ed i contributi degli scienziati evitando la frammentazione ed il protagonismo dei singoli. Una epidemia seria, in Italia, non va proprio delegata alla gestione delle Regioni che dovranno cooperare e attuare le direttive nazionali dell’Istituto Superiore di Sanità e del Consiglio Superiore di Sanità.
Poi urge una correzione profonda sul nostro sistema sanitario, che rimane un buon sistema sanitario, al di là delle inutili polemiche di questi giorni: non a caso l’Italia è il quarto paese al mondo per spettanza di vita della popolazione e registra uno dei tassi di mortalità adulta ed infantile più bassi al mondo).
Dove si deve intervenire?
a) In primo luogo sul capitale professionale. Noi non abbiamo meno medici della media europea, pur con l’esodo biblico di questi ultimi 10 anni (pensionamenti e fughe nel privato), ma abbiamo molte specialità scoperte, soprattutto quelle meno remunerative (pronto soccorsisti, anestesisti, radiologi, chirurghi adesso). Tra il 2009 ed il 2017 la sanità pubblica ha perso 8 mila medici e più di 13 mila infermieri.
Dobbiamo investire sui medici, dar loro il governo clinico degli ospedali, introdurre i neo laureati in corsia da dove iniziano la specializzazione sul campo, alternata alle lezioni della scuola Universitaria: era così fino ai primi anni ’90 ed era buona prassi perché favoriva quotidianamente la trasmissione del sapere pratico dal medico esperto al giovane. Ed allo stesso modo un percorso analogo va fatto per i giovani medici che vogliono fare i medici di base: questa è una grande opportunità per tornare ad avere medici che prendono realmente in carico il loro assistito, accompagnati da medici di base più esperti, nella prima fase, a volte con la supervisione dello specialista (la specialistica attuale è troppo frammentata e mai ricondotta ad una visione globale della persona che non è sommatioria di organi). A Bergamo, in piena emergenza, giovani neolaureati sono andati in prima linea. Hanno fatto e fanno una esperienza dolorosissima, ma fondamentale per il loro futuro: scommetto che diverranno ottimi medici.
b) Si deve intervenire sugli Ospedali che abbiamo: nel 2017 erano 1000 in tutta Italia con 216 mila posti letto, il 51,8% pubblici il 48,2% privati accreditati, pari a 3,6 posti letto ogni 1000 abitanti. Nel 1998 gli ospedali erano 1381, il 61% pubblici, il 39% privati accreditati, con 5,8 posti letto ogni 1000 abitanti.
E’ evidente la sensibile diminuzione ed il cambio di rapporto tra pubblico privato a favore di quest’ultimo. Una tedenza che va rivista con attenzione selettiva, soprattutto dove la ospedalità privata è inefficiente e le convenzioni onerose.
La scelta strategica è qualificare sempre più i nostri ospedali per la cura degli acuti, rafforzare le aree critiche, ripristinare almeno una quota parte degli 8 mila medici e dei 13 mila infermieri persi in 10 anni. Non vanno riaperti i piccoli ospedali dismessi. Spesso sono “pericolosi” per la sicurezza del paziente perché non dotati dei servizi necessari in casi di emergenza. Le risorse invece vanno investite nella messa a norma del patrimonio edilizio ospedaliero, spesso vetusto, nel rafforzamento della vigilanza igienico sanitaria (mai dimenticare i 49 mila morti per infezioni ospedaliere annue!) nella dotazione di personale, nelle strutture territoriali che dovevano essere la vera alternativa alla chiusura dei piccoli ospedali e mai sono veramente decollate.
c) I territori, le città hanno bisogno quindi di ospedali molto qualificati per acuti. La vicenda del Covid19 ha evidenziato la necessità di disporre, in modo flessibile, di almeno il doppio di posti di terapia intensiva e subintensiva. I 5 mila esistenti, diminuiti negli ultimi 10 anni, non sono sufficienti durante eventi eccezionali. Durante questa tragedia ne sono stati attivati ulteriori 4 mila, grazie allo straordinario apporto di aziende e volontari. Fino a febbraio 2020 l’Italia disponeva di 8,558 posti letto di terapia intensiva ogni 100 mila abitanti, contro i 29,2 della Germania. Questi posti, creati in un un mese, andranno mantenuti, con la necessaria flessibilità (in alcuni periodi ne serviranno, si spera, meno) perché il nostro futuro è ancora condizionato da possibili gravi eventi avversi. Non dobbiamo essere impreparati.
d) La vera priorità, emersa in Lombardia soprattutto, è la necessita di una rete territoriale socio sanitaria efficiente e tempestiva, in grado di curare a casa le situazioni di malattia non acute. Soprattutto in situazioni pandemiche. Le buone pratiche non sono mancate in questi anni, ma sono esempi isolati. Da domani il perno del sistema deve esserlo la medicina di comunità, basata sul medico di base, sull’infermiere di comunità, sulla stessa assistente sociale, con la supervisione degli specialisti in caso di situazioni più complesse. E’ la logica dell’integrazione Ospedale Territorio, per evitare di riempire gli ospedali.
Medicina di base forte e strutture intermedie, un’assistenza domiciliare integrata che va a casa della persona (in grado di prendere in carico almeno l’8% dei dimessi fragili ospedalieri), sono la risposta più adeguata alla vera priorità per la sanità italiana, le malattie cronico degenerative, dai cardiopatici, ai diabetici,ai malati tumorali, agli ipertesi, alle persone con broncopneumatia costrittiva.
Non dimentichiamo che il 40% degli italiani soffre di almeno una o più malattie croniche!
e) In alcuni degli ospedali dismessi invece (lo ripeto, non vanno riaperti come ospedali per acuti!) , si possono creare strutture intermedie (Unità Riabilitative Territoriali, Ospedali di Comunità, Hospice), gestite dai medici di base o da medici delle cure primarie e delle cure palliative, con il supporto specialistico. Una rete diffusa di strutture, che possono essere collocate anche con idonei spazi nei Centri Servizio per anziani più moderni (personalmente opto per questa scelta).
f) La specialistica ambulatoriale, in questo contesto, si deve integrare nel concetto della presa in carico della persona ed essere strettamente integrata con il ruolo del medico di base. Oggi assorbe una spesa rilevante del sistema ma l’efficacia è piena di dubbi. Lo specialista deve essere il consulente del medico di base. Si devono parlare, devono interagire. Il telefono è lo strumento fondamentale! Ma tutti i moderni strumenti informatici possono essere utilizzati, a partire dalla telemedicina. Solo con questo rapporto si può veramente aggredire la questione delle liste d’attesa, che si risolve solo governando la domanda e riorganizzando l’offerta: pensate a quante visite specialistiche in meno potrebbero essere prescritte dal medico di base se fosse perfezionato un rapporto costante tra questo ultimo e lo specialista. Per i cittadini si apre uno scenario completamente nuovo e meno ansiogeno. Si afferma la medicina di iniziativa: è il servizio che prende in carico la persona e non la persona che corre agli sportelli a prenotare,ad uno o più specialisti. Il più delle volte, lasciatemelo dire, per visite, esami di dubbia utilità.
Questo è un possibile modello del sistema sanitario del futuro,dopo il coronavirus. Restano due aspetti. Quello della governance e delle risorse.
C’è ancora qualcuno che nutre dubbi sul fatto che le Ulss possano essere aziende?
L’aziendalizzazione figlia della follia post tangentopoli, rafforzata dalla riforma ulteriore del 1999, non funziona in Sanità. Il sistema sanitario si può, si deve ispirare a criteri di efficienza ed efficacia, ma non sarà mai un’azienda. La Sanità va ricondotta al governo delle Comunità locali, attraverso un accresciuto potere di indirizzo e verifica dei Sindaci ed una gestione da parte di uno staff direzionale collegiale. Gli Ospedali vanno affidati al governo clinico dei medici e degli altri professionisti ospedalieri, tramite una agile cabina di regia clinica ed organizzativa.
Le Regioni mantengano la loro autonomia organizzativa e legislativa in materia di sanità, ma su questioni di sanità pubblica di interesse nazionale devono eseguire le scelte nazionali di competenza del Ministero della salute. I fatti di questi giorni sono lì a dimostrare la necessità di un forte potere accentrato su questioni di interesse vitale per la nazione nel suo complesso, come può esserlo una epidemia. Come sarà necessario un ruolo forte di programmazione nazionale e di monitoraggio delle azioni svolte nelle singole regioni per una effettiva applicazione dei Livelli essenziali di assistenza, oggi troppo diversi da Regione a Regione.
Noi oggi spendiamo 114,5 miliardi (2019) per il nostro sistema sanitario, il 6,6,% del Pil. Siamo nettamente sotto la media europea. Ma gli indicatori di efficienza ed efficacia (ben definiti dalla scuola di S. Anna di Pisa) sono tra i migliori, grazie al patrimonio residuo (e sottolineo residuo!) rappresentato dal nostro capitale professionale.
Nel 2001 spendevano 71,3 miliardi, nel 2009 105 miliardi (il 7% del Pil). In dieci anni, dal 2020 al 2019 le risorse stanziate per la sanità sono cresciute di 8,8 miliardi di euro, pari allo 0,9% ogni anno, meno dell’inflazione. Ma soprattutto sono cresciute meno dell’aumento dei costi necessari per i farmaci salvavita (oncologici ed epatoprotettori compresi), meno delle apparecchiature elettromedicali necessarie, meno dei costi dei beni e servizi necessari al corretto funzionamento del servizio sanitario.
I bilanci delle Asl sono andati in sofferenza. Se è vero che un Paese come il nostro, con basso tasso di crescita economica, non poteva sopportare la crescita della spesa sanitaria pari al 5% annuo, come avveniva nei primi 8 anni del secolo, è evidente che non poteva non risentire di un forte ridimensionamento delle risorse assegnate come avvenuto dal 2008 in poi.
Un Paese deve sempre fare i conti con la propria situazione economica anche nella gestione del suo Welfare. L’Italia ha scelto di assegnare risorse alla sanità negli ultimi dodici anni inadeguate ai nuovi bisogni.
Il valore assoluto non è mai sceso. Si è ridotta la capacità di acquisto di prestazioni e di personale. Anzi il vero taglio è stato fatto proprio sul capitale umano,cosa di cui paghiamo ancora oggi le conseguenze (lo ricordo ancora: 8 mila medici in meno e 13 mila infermieri in meno in 10 anni).
Ma c’ è anche un problema di qualità della spesa.
Non si tratta di fare più prestazioni, più esami diagnostici, di erogare più farmaci, nell’ottica di una visione “consumistica” della sanità. No. Si tratta di indirizzare la spesa sulla prevenzione secondaria, fondamentale per evitare guai seri futuri; sulla qualificazione degli ospedali dopo le chiusure eccessive degli ultimi 20 anni, sulla gestione delle strutture territoriali e sulla medicina di comunità, sui farmaci salvavita.
La nostra è una sanità pubblica che negli ultimi 10 anni ha assistito ad una costante erosione a favore della sanità privata, in alcune zone del Paese. Ma se hai un problema serio di salute è la sanità pubblica che può dare risposte diffuse ed eque. La sfida politica, quindi, soprattutto dopo questa tragedia nazionale, è quella di affermare con scelte serie e ponderate il ruolo primario della sanità pubblica.
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